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A la différence des mutuelles d’entreprise, ou de quelques rares contrats destinés aux travailleurs indépendants, les assurances santé individuelles, sont souvent assujettis à un plafonnement de garanties ou, pour les garanties haut de gamme, à des franchises excluant de facto toute souscription pour une assurée déjà enceinte.
Il est ainsi possible de couvrir convenablement les accouchements en hôpitaux publics, au sein desquels la prise ne charge sera quasi-totale, mais plus difficilement les accouchements pratiqués en cliniques privées ; ce qui arrive parfois quand le gynécologue de l’assurée est aussi obstétricien, qu’il participe à l’accouchement, en demandant pour cela des dépassements d’honoraires, parfois très conséquents en regard des bases de remboursements du régime obligatoire.
Que ce soit dans le cadre d’une mutuelle individuelle ou d’une mutuelle d’entreprise, le poste hospitalisation reste le plus important.
Le poste « hospitalisation » n’est pas forcément le plus lourd dans le poids des prestations payées par une mutuelle, car rares sont les gens qui en abusent ou se font hospitaliser par plaisir.
Toutefois, quand ce risque se produit, cela peut engendrer des dépenses très conséquentes.
Le régime obligatoire rembourse entre 80 % et 100 % de la base de remboursement, en fonction de l’acte pratiqué, mais les 20 % éventuellement restants, les frais annexes tels que le forfait journalier, de chambre particulière (non prise en charge) ou les dépassements d’honoraires de certains spécialistes reconnus, peuvent représenter des sommes très importantes.
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Les dépenses de santé sont aujourd’hui réparties comme suit :
- 45 % sont consacrées à l’hospitalisation,
- 27 % aux consultations médicales,
- 20 % aux médicaments,
- 8% au reste des dépenses.
Le tout pour un total avoisinant en moyenne 2600 euros par ménage.
Cependant, les remboursements de la sécurité sociale pour ces différents types de dépenses, sont très inégaux, avec parfois des sommes très conséquentes restant à la charge des assurés.
D’une région à l’autre, le poste dentaire est caractérisé par de grandes inégalités tarifaires, qui conditionnent tant le coût des mutuelles individuelles que des mutuelles d’entreprise.
Sans le bénéfice d’une mutuelle, un assuré aura beaucoup de mal a financer seul ses dépenses dentaires, tant ce poste devient élevé, dés qu’il s’agit de prothèses (ou plus récemment) d’implants dentaires.
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Que ce soit dans le cadre d’un contrat individuel, ou d’une mutuelle d’entreprise, l’optique est l’un des postes qui coute le plus cher, tant à l’assuré au niveau des cotisations, qu’à l’assureur en termes de prestations.
La raison en est simple, l’optique est probablement le poste le moins bien remboursé par le régime obligatoire, d’une base de remboursement généralement inférieure à 40 euros pour un enfant, c’est carrément moins de 10 euros que peut espérer un adulte sur le remboursement de ses lunettes.
Il est donc conseillé, sauf à changer très régulièrement de lunettes, de provisionner soit même, une partie de la dépense, plutôt que de rechercher à tout prix, une prise en charge quasi intégrale par la mutuelle, ce qui se traduira par une majoration parfois significative des cotisations.
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