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Mutuelle Entreprise : comment comprendre ses garanties

Les mutuelles entreprise sont souvent présentées aux salariés, sous forme d’un tableau intégrant pour chaque acte, des notions complexes: 200 % du BR, 350 % du Rbt SS, 6 % du PMSS, par toujours simples à comprendre.

Les Principaux termes utilisés étant

FR : les frais réels correspondent aux frais réellement engagés par le patient.

BR : Base de Remboursement (anciennement TC : Tarif de Convention): C’est le tarif défini par la sécurité sociale, pour chaque acte médical.

Si les actes les plus courants tels que les consultations de généralistes ou de spécialistes, possèdent une base de remboursement globalement uniforme ; certaines spécialités (telles que la cardiologie ou la psychiatrie), certains autres (tels que ceux pratiqués en chirurgie ou même en kinésithérapie) sont régis par des nomenclatures bien plus complexes, où chaque acte possède sa propre base de remboursement.

Ajoutons à cela deux postes essentiels : l’optique et le dentaire, du moins pour la partie appareillages et prothèses, pour lesquels la base de remboursement de la sécurité sociale, est souvent dérisoire eu égard aux tarifs pratiqués tant par les opticiens que par les dentistes.

Rbt SS: Selon l’acte, la sécurité sociale applique des pourcentages de remboursement sur sa base de remboursement.

TM : Le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le remboursement sécurité sociale, ce terme étant souvent utilisé pour les mutuelles « entrée de gamme », ou pour le poste « pharmacie », pour lesquels l’objectif est d’obtenir un remboursement total équivalent à la base de remboursement de la sécurité sociale, ou pour les médicaments, à leur prise en charge intégrale, sous déduction des prestations déjà versées par la sécurité sociale.

TA : Le tarif d’autorité, appliqué pour les actes non pris en charge par la sécurité sociale, ou pour ceux pratiqués par des médecins ou dans des établissements non conventionnés, correspond à un tarif défini par la mutuelle elle-même ; souvent une reconstitution du tarif pour des actes similaires entrant dans le cadre conventionné.

PMSS : le plafond mensuel de la sécurité sociale étant une valeur repère indicative évoluant chaque année au 1er janvier ; pour 2009 le PMSS est de 2859 €.

Les forfaits optique, maternité ou cures thermales, ou encore certains actes non pris en charge par la sécurité sociale tes que les prises en charges de chambres particulières, sont souvent exprimés en pourcentage du PMSS, ce qui permet au final de les exprimer en euros, et de les faire évoluer tous les ans, en proportion de l’évolution du PMSS.

Enfin, certains tableaux de mutuelle, expriment des taux ou des montants de remboursements en complément de ceux déjà payés par le régime de base, tandis que d’autres expriment des prestations en complément de ceux déjà versés par la sécurité sociale.

Il convient donc, afin de ne pas se laisser surprendre, de préalablement demander au praticiens le montant de ses honoraires, puis d’interroger la mutuelle sur le montant cumulé qu’il est possible d’obtenir grâce à sa mutuelle entreprise.

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